목차

1. 간호사정
2. 간호목표
3. 간호계획
4. 간호중재
5. 합리적근거
6. 간호평가

본문내용

간호중재
1-1) 한 시간마다 활력징후를 측정한다.
1-2) 동공반사를 사정한다.

합리적근거
1-1) 시상. 시상하부, 뇌교, 연수의 압력중가 Cushing triad(수축기 혈압상승, 서맥, 체인스-스톡호흡)이 나타나고 대상부전이 시작될 때 체온이 상승되며 맥압이 커지거나 맥박이 빈맥에서 서맥 또는 서맥에서 빈맥으로의 변동이 심할 때는 심각한 상태로 간주하기 때문에 한 시간마다 활력징후를 측정해야한다.
1-2) 두개내압이 상승하거나 혈종이 커지면 동안신경이나 시신경을 압박하여 동공반응이 느린 반응에서 무반응, 수축, 확대, 고정 등 다양하게 변한다. 두 개내압이 현저히 상승하면 유두부종이 나타난다. 유두부종은 두 개내압이 상승할 때 뇌척수액에 의한 정맥울혈로 인해 발생한다. 마지막에는 양측 동공이 확대된다. 양쪽 동공의 크기, 빛 반사를 주기적으로 사정하고 비교한다. 물체를 응시하는 시선이 정상인지, 안구운동을 관찰한다.
- 정상적인 동공의 크기 :2~6mm(평군 3.5)
- 정상적인 동공 모양 : Round
- 정상적인 대광반사 : prompt

참고 자료

없음