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기본간호 간호기록 요약

저작시기 2016.06 |등록일 2016.06.09 한글파일한컴오피스 (hwp) | 7페이지 | 가격 1,000원

목차

Ⅰ.건강요원의 의사소통 방법
1.보고(reporting)
2.지시(directing)
3.협의(conferring)
4.의뢰(referring)

Ⅱ.대상자의 기록
1.기록
2. 기록의 원칙
3. 기록의 유형
4. 기록의 양식
5. 간호기록
6.기록의 관리

Ⅲ.보고
1.보고의 종류

Ⅳ.전자의무기록
1. 전자의무기록(EMR) 개요
2. 전자의무기록의 효과
3. 전자의무기록에서의 간호기록

본문내용

Ⅰ.건강요원의 의사소통 방법
의사소통 방법에 따른 제한점
면담식 회의나 전화
:같은 시간에 담화할 시간, 차후에 영구적 기록이 없다.
전화나 녹음테이프
:억양만 비언어적으로 의사소통이 됨
서한, 녹음테이프, 사람을 통한 전갈
:받은 쪽에서 질문이 있는 경우 수신자와 용이하게 대화 불가능
이메일
:상대방이 전달하는 과정에서 정보를 잘못 전달 할 수 있다.

건강요원간의 정보교환은 기록 외에 보고, 지시, 협의, 의뢰 4종류

1.보고(reporting)
보고 들은 것, 행 한것과 염려되는 것에 대한 정보를 주는 것.
근무 교대시 대상자 상태와 간호에 대한 요약을 간호사나 의사에게 보고
2.지시(directing)
간호활동을 지도하기 위해 간호지시를 사용
3.협의(conferring)
상호 정보 교환, 조언, 지시
4.의뢰(referring)
활동이나 도움 요청을 위해사람을 보내거나 지시하는 것

Ⅱ.대상자의 기록
1.기록
의사소통-정보를 기록하고 서로 교류
사정-대상자 사정의 필요한 자료 제공
간호계획-간호계획은 기록된 자료에서 나옴
감사- 간호의 질이 지속적으로 간호 표준에 맞게 수행되고 간호의 질이 향상되었는지 검토
법적문서- 기록은 대상자의 건강상태와 제공받은 간호에 대한 법적 문서로 제공
연구- 간호나 건강관련 연구에 흔히 사용
교육-건강요원, 모든 학생과 신규 직원을 위한 좋은 교육 도구로 사용된다.

2. 기록의 원칙
사실성
의무기록은 사실에 기초하여야 한다.
서술적이며 객관적인 양식으로 작성하여야 한다.
정확성
정확한 계량 척도를 사용하는 것은 기록을 정확히 남기는 데 매우 중요하다.
기관에서 인정한 약어 사용은 가능
완결성
기록은 완성되어야 하며 환자간호에 대한 전반적 정보가 압축되어 간결하게 표현해야한다.
대상자의 전후 상황에 대한 기록은 상태를 평가하는 데 중요한 자료가 된다.
동시성
활력징후, 투약과 처치, 진단적 검사나 수술을 위한 준비, 상태 변화에 대한 사정, 입원, 이동.퇴원, 사망
형식성
건강요원들은 일정한 양식화된 기록을 보다 쉽게 이해 가능
보안성
정보의 비밀을 유지해야 할 의무

참고 자료

없음
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